日本ライフセービング協会　理事長 殿

本講習会　主管者　代表者 殿

1.私は、日本ライフセービング協会（主催）が定めた規程、規則、および本講習会を運営する主管者と指導員の指示を守ります。

2.私は、私の参加する本講習会が自然や水辺を利用して行なわれるものであり、それらによる危険性、講習会中の予測困難な事由が起こり得る場合もあること、また、本講習会中に自分又は他人の行為により身体上、並びに私物に対する損害、危険を受ける場合があることを十分に理解･認識した上で同意し、参加いたします。

3.私は、本講習会中の事故、発病等につき、主管者の判断においてとる医療機関への移送・治療・緊急の処置に同意し、私に要した治療費を負担いたします。

4.私は、本講習会への参加が身体的に危険若しくは困難と思われる疾病および障がいがなく、現在、講習会参加に耐えうる健康状態であることを認めます。講習会期間中に身体状況が十分でないことを自覚した場合には自ら受講を断念し、主催および主管者には一切の迷惑をかけないことをあらかじめ約束します。また、指導員の判断により講習会の参加継続が困難となった場合、その判断と指示を守ることを約束します。

5.私は、本講習会中における自己の負傷、事故に関しては、主催者の加入している保険の補償範囲を超える負担については、主催者、主管者、指導員、スタッフ、及び他の参加者に対して責任を問わず、自己の責任において処理いたします。

主催者による補償の範囲：各資格認定講習会での傷害及び賠償責任保険
傷害保険		賠償責任保険
死亡保険金額	500万円	対人　1事故につき	2億円
後遺障害保険金額	500万円～20万円	対物　1事故につき	50万円
入院保険金額	3,000円／日	事故対応費用	500万円
通院保険金額	2,000円／日	見舞費用死亡・後遺障害	50万円
天災危険補償特約	上記に同じ
感染症見舞金補償	死亡100万円
	入院通院　3万円～7万円

6.私は、下記のキャンセルポリシーに同意し、申し込みいたします。

7.私は、本講習会に関わる申込内容（講習会費含む）に相違がないことを約束します。

8.私は、本講習会に関わるすべての受講条件を満たしていることを約束します。

9.私は、現在及び将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。

(１)　暴力団
(２)　暴力団員
(３)　暴力団準構成員
(４)　暴力団関係企業
(５)　総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
(６)　暴力団員でなくなったときから5年を経過していない者
(７)　特殊知能暴力集団
(８)　その他前各号に準ずる者

私は、自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを表明・確約いたします。

(１)　暴力的な要求行為
(２)　法的な責任を超えた不当な要求行為
(３)　取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(４)　風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴協会(貴主管団体)の信用を毀損し、または貴協会(貴主管団体)の業務を妨害する行為
(５)　その他前各号に準ずる行為

（未成年者のみ）
10.未成年者である私は、所定の保護者同意書を講習会当日提出することを約束します。提出を忘れた場合は、講習会を受講することができないことを承諾いたします。